1. PODACI O PODNOSIOCU PRIGOVORA / ŽALBE

Detalji o osobi koja deluje u ime podnosioca prigovora / žalbe (ukoliko je primenljivo)

Osoba za kontakt (ukoliko se razlikuje od gore navedene) – ime i prezime:

2. PRIGOVOR / ŽALBA SE ODNOSI NA:

kontrolni pregledsistemsko rešenje

3. UTVRĐENI PROBLEMI

Datum događaja:

Opis (detaljno opisati, ili se pozvati na priložena dokumenta/problem koji je prouzrokovao podnošenje prigovora/žalbe):

4. PRAVNI LEK ZAHTEVAN

dane

5. LISTA PRILOŽENIH DOKUMENATA